介護予防・日常生活支援総合事業の指定等に関する事業者向け情報

（1）事業所指定基準について

　【訪問型サービス】

　　・ 訪問型サービス（現行相当） （PDF：173.7キロバイト）

• 　　・ 訪問型サービスA（指定） （PDF：167.3キロバイト）
  
• 　【通所型サービス】
• 　　・ 通所型サービス（現行相当） （PDF：172キロバイト）
  　　・ 通所型サービスA（指定） （PDF：168.2キロバイト）

• 2．申請手続きの対象

 　　指定を受ける場合、指定申請手続きを行っていただく必要がありますが、（介護予防）訪問介護、（介護予防）通所介護の指定を受けた時期

　 により申請する内容が異なります。下表を参照のうえ、必要な申請手続きを行ってください。　

 　※総合事業の移行にあたって、介護保険法改正の施行日前日である平成27年3月31日において、介護予防訪問介護・介護予防通所介護の指定　　　

　 を受けているサービス事業については、当該施行日において、総合事業（現行相当）の指定事業者とみなす。ただし、指定期間は平成30年3月　

　 31日までとなり、平成30年4月1日以降も継続して事業の実施を希望する場合、事前に当町に対し指定申請が必要となります。

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　　　　　　　　　　　該当すると思われる主な事業所については、個別に通知を発送しております。

3．指定に係る様式について

　・ 申請書提出書類一覧 （エクセル：14.2キロバイト）

   ・ 様式第1号　第1号事業指定申請書 （ワード：25.3キロバイト）

　・ 指定様式第4号（更新申請書）（ワード：25.4キロバイト） 
　・ 付表1　記載事項（現行相当） （エクセル：45.5キロバイト）

• 　・ 付表2　記載事項（緩和型） （エクセル：44キロバイト）
• 　・ 参考様式1　平面図 （エクセル：29.5キロバイト）
• 　・ 様式3-1　管理者経歴書 （エクセル：29キロバイト）
• 　・ 様式3-2　サービス提供責任者経歴書 （エクセル：29.5キロバイト）
• 　・ 参考様式2　利用者からの苦情処理に講ずる措置の概要 （ワード：27.5キロバイト）

• 　・ 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：34.5キロバイト）

• 　・ 様式4　体制等に関する届出書 （エクセル：39キロバイト）

• 　・ 様式5-1　体制状況一覧表 （エクセル：30.5キロバイト）

• 　・ 参考様式4　誓約書 （ワード：37キロバイト）

•    ・ 様式第7号　第1号事業者変更届出書 （ワード：24.8キロバイト）

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• 通所型サービス申請書類

• 　・ 申請書提出書類一覧 （エクセル：14.3キロバイト）
•    ・ 様式第1号　第1号事業指定申請書 （ワード：25.3キロバイト）
• 　・ 指定様式第4号（更新申請書）（ワード：25.4キロバイト） 
• 　・ 付表3　記載事項（現行相当） （エクセル：58キロバイト）

• 　・ 付表4　記載事項（緩和型） （エクセル：56.5キロバイト）

• 　・ 参考様式1　平面図 （エクセル：29.5キロバイト）

• 　・ 様式2　設備一覧 （エクセル：28キロバイト）

• 　・ 様式3-1　管理者経歴書 （エクセル：29キロバイト）

• 　・ 参考様式2　利用者からの苦情処理に講ずる措置の概要 （ワード：27.5キロバイト）

• 　・ 参考様式3　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：34.5キロバイト）

• 　・ 様式4　体制等に関する届出書 （エクセル：39キロバイト）

• 　・ 様式5-2　体制状況一覧表 （エクセル：30.5キロバイト）

• 　・ 参考様式4　誓約書 （ワード：37キロバイト）

• 　・ 様式第7号　第1号事業者変更届出書 （ワード：24.8キロバイト）

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  4．その他参考資料

  　・ 契約書（訪問型サービスA・通所型サービスA） （ワード：36.8キロバイト）

• 　・ 重要事項説明書（訪問型サービスA) （ワード：66キロバイト）
• 　・ 重要事項説明書（通所型サービスA） （ワード：72.5キロバイト）

　※現行相当については、各事業所作成分の「介護予防訪問介護・介護予防通所介護」の標記を「第1号訪問事業（介護予防訪問介護相当）・第1

• 　号通所事業（介護予防通所介護相当）」に改めるなどして対応してください。

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• 5．単位数マスタ

　　本町における介護予防・日常生活支援総合事業の単位数マスタ（CSV）について掲載しています。

 
• 　・ 現行相当 （CSV：54.2キロバイト）（令和元年9月まで）
•    ・ 緩和型（サービスA） （CSV：3キロバイト）（令和2年3月まで）

• 　＊現行相当サービスの単位数マスタについて、令和元年10月からの分を掲載します。
• 　・ 現行相当（令和元年10月から） （CSV：53.3キロバイト）
• 　＊緩和型（サービスA型）サービスの単位数マスタについて、令和2年4月からの分を掲載します。
• 　・ 緩和型（サービスA型）令和2年4月から（CSV：4.6キロバイト） 　

   ※緩和型（サービスA型）サービスコード・単価表(令和2年4月から）

• 　・ 総合事業緩和型単価表 （エクセル：11.2キロバイト） 
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• 令和4年10月以降提供分の介護予防・日常生活支援総合事業単位数表マスタ

  　・ 単位数用マスタ（令和4年10月～）（CSV：98.1キロバイト） 
• 　（A2、A6について介護職員等ベースアップ等支援加算を追加しました）


 

6．介護予防サービス・ケアマネジメントA作成委託料請求書

• 　令和2年4月分から、介護予防サービス及びケアマネジメントAのケアプラン作成委託料の変更を行います。
• 　請求書を掲載致しますのでご活用ください。
• 　＊ 介護予防サービス委託料請求書（エクセル：13.6キロバイト） 
• 　＊ ケアマネジメントA委託料請求書（エクセル：13.6キロバイト）