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介護サービス事業所申請様式について(居宅介護支援事業所・地域密着サービス)

健康福祉課 TEL:0968-86-5724 FAX:0968-86-4660 メール fukushi@town.nagomi.lg.jp
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    付表
  • ・付表2-1(認知症対応型通所介護)エクセル 付表2-1(認知症対応型通所介護)(エクセル:17.1キロバイト) 別ウィンドウで開きます
    ・付表3(小規模多機能型居宅介護)エクセル 付表3(小規模多機能型居宅介護)(エクセル:29.8キロバイト) 別ウィンドウで開きます

    ・付表4(認知症対応型共同生活介護)エクセル 付表4(認知症対応型共同生活介護)(エクセル:21.8キロバイト) 別ウィンドウで開きます

    ・付表6(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)エクセル 付表6(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)(エクセル:26.3キロバイト) 別ウィンドウで開きます

    ・付表8(複合型サービス)エクセル 付表8(複合型サービス)(エクセル:31.7キロバイト) 別ウィンドウで開きます

    ・付表9(地域密着型通所介護)エクセル 付表9(地域密着型通所介護)(エクセル:16キロバイト) 別ウィンドウで開きます

    ・付表10(居宅介護支援)エクセル 付表10(居宅介護支援)(エクセル:18.8キロバイト) 別ウィンドウで開きます

     

     

    指定(更新)申請時添付書類一覧

    ・指定(更新)申請時における添付書類一覧 PDF 指定(更新)申請時における添付書類一覧(PDF:69.9キロバイト) 別ウィンドウで開きます

     

     

    参考様式

    ・参考様式1(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)エクセル 参考様式1(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)(エクセル:30.8キロバイト) 別ウィンドウで開きます

    ・参考様式2(管理者経歴書)エクセル 参考様式2(管理者経歴書)(エクセル:15.7キロバイト) 別ウィンドウで開きます

    ・参考様式3(平面図)エクセル 参考様式3(平面図)(エクセル:10.7キロバイト) 別ウィンドウで開きます

    ・参考様式4(設備等一覧表)エクセル 参考様式4(設備等一覧表)(エクセル:10.6キロバイト) 別ウィンドウで開きます

    ・参考様式5(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)エクセル 参考様式5(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)(エクセル:9.3キロバイト) 別ウィンドウで開きます

    ・参考様式6(誓約書)エクセル 参考様式6(誓約書)(エクセル:3.69メガバイト) 別ウィンドウで開きます

    ・参考様式7(介護支援専門員一覧)エクセル 参考様式7(介護支援専門員一覧)(エクセル:9.4キロバイト) 別ウィンドウで開きます

     

     

    変更届関係

    ・様式第3号_変更届出書エクセル 様式第3号_変更届出書(エクセル:19.7キロバイト) 別ウィンドウで開きます

    ・様式第4号_廃止・休止届出書エクセル 様式第4号_廃止・休止届出書(エクセル:21.4キロバイト) 別ウィンドウで開きます

    ・様式第5号_指定辞退届出書エクセル 様式第5号_指定辞退届出書(エクセル:19.6キロバイト) 別ウィンドウで開きます

    ・変更届提出時における添付書類一覧PDF 変更届提出時における添付書類一覧(PDF:82キロバイト) 別ウィンドウで開きます

     

     

    介護給付費算定に係る体制届

     体制届

    ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書エクセル 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:41.4キロバイト) 別ウィンドウで開きます

     

      添付書類一式






     


     




     


     




     


     



     


     


     

     




     

     

     



     


     

     


     




     


     


     

    このページに関する
    お問い合わせは
    健康福祉課 介護保険係
    電話:0968-86-5724
    ファックス:0968-86-4660
    (ID:2807)
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