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様式第３号（第８条関係）
年　　月　　日
和水町長　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

民間分譲宅地開発支援補助金交付請求書

令和　　年　　月　　日付け和水ま指令第　　　号で交付決定を受けた民間分譲宅地開発支援補助金について、和水町民間分譲宅地開発支援補助金交付要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　補助金請求額　　￥　　　　　　　　　　　　　

２　振込先

金融機関名

銀行　　
金庫　　
農協

本店　　
支店

預金口座 | 預金の種類 | 口座番号又は記号－番号
| 普通　・　当座 |

口座名義人

フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名

　
※申請者と口座名義人は同一人にしてください。