様式第9号(第16条関係)
和水町竹粉砕機使用実績報告書
令和　　年　　月　　日　
和水町長　様
住所
　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
令和　　年　　月　　日付け和水農第　　　号で貸出許可のあった竹粉砕機について、次のとおり使用したので報告します。　　

借用期間	　　令和　　年　　　月　　　日（　　）から
令和　　年　　　月　　　日（　　）まで　　　　日間
（うち使用日数　　　日間）　（延べ使用時間　　　時間）	
使用場所	和水町	
作業参加者数	延べ　　　　　人	
機械点検項目	点検箇所	点検内容	確認(〇×又は状況記入)	
	本体外観	傷や変形はないか		
	動力装置	正常に作動するか		
	粉砕装置	正常に作動するか		
	走行装置	正常に作動するか		
	安全装置	正常に作動するか		
	燃　　料	補充したか		
	清　　掃	実施したか		
その他報告事項		
添付書類：作業中の写真
(返　却　確　認)　　　　　年　　　月　　　日
(返却確認者氏名)