様式第1号（第3条関係）
令和　　年　　月　　日
和水町竹粉砕機借用申請書兼誓約書
和水町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　電話番号
次のとおり竹粉砕機を借用したいので申請します。
なお、この申請書により竹粉砕機を借用したときは、貸出条件を遵守するとともに、誓約事項について自らの責任で誠実に対処することを誓約いたします。
事　業　計　画　書
借用期間	　　　令和　　年　　月　　日（　　）から
　　　令和　　年　　月　　日（　　）まで　　　　　　日間	
使用場所	和水町　　　　　　　　　　　　　	
操作従事者	氏　名	
保管場所	和水町　　　　	
粉砕物		
傷害保険等の名称		
運搬方法	自車　・　業者依頼（費用　　　　　円　助成額　　　　　　円）	
付属物品	□	アルミブリッジ	
誓約事項	□　町が指定する貸出条件を遵守します。
□　事故等で竹粉砕機の毀損し、若しくは亡失し、又は第三者に損害を与えた場合は、誠意をもって対処します。
□　その他和水町には一切の迷惑をかけません。	
備考		
添付書類：使用場所及び保管場所を示した図
傷害保険等の写し