様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日　

和水町長　　	様

申請者　行政区名
代表者名
電話番号　（　　　　）　　－　　　

　　和水町地区公民館移転補助金に係る事業計画書

標記の件について、和水町地区公民館移転補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて提出いたします。

事業着手予定年月日	年　　　月　　　日	
事業完了予定年月日	年　　　月　　　日	
地区公民館	構　　造		
	延べ床面積	㎡　	
	補助対象経費	円　	
	補助対象外経費	円　	
施工する住宅建築請負業者名	住　所
業者名	
木材を仕入れる製材所名	住　所
業者名	
和水町産木材の使用の有無
（使用する木材の3/10以上）	　　　有　　・　　無　　　	
備　　考		

様式第２号（第７条関係）

第　　　号　
年　　月　　日　

行政区名
代表者名　　　　	様

和水町長　

　　和水町地区公民館移転補助金に係る計画承認通知書

　　年　　月　　日付けで申請のあった和水町地区公民館移転補助金に係る事業計画書については、下記のとおり承認しましたので、和水町地区公民館移転補助金交付要綱第７条の規定により通知します。

記

１　補助金種別

区　　　分	補助金額	
（１）基本補助金		
　・基本補助金	円	
（２）加算補助金		
・町内の住宅建築請負業者の施工により新築した場合	円	
・使用する木材の全てを町内の製材所から仕入れ、かつ、その３／１０以上に和水町産木材を使用した場合	円	
合　　　計	円	

２　事業計画の承認に当たっての条件
（１）事業の実施に当たっては、法令、条例、規則及びこの要綱に従ってください。
　（２）契約を締結した場合は、速やかに契約書の写しを町長に提出してください。

様式第３号（第８条関係）

年　　月　　日

和水町長　　	様

申請者　行政区名
代表者名
電話番号　（　　　　）　　－　　　

　　和水町地区公民館移転補助金交付申請書

標記の件について、下記金額を交付されるよう和水町地区公民館移転補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金種別
区　　　分	補助金額	
（１）基本補助金		
　・基本補助金	円	
（２）加算補助金		
・町内の住宅建築請負業者の施工により新築した場合	円	
・使用する木材の全てを町内の製材所から仕入れ、かつ、その３／１０以上に和水町産木材を使用した場合	円	
合　　　計	円	

様式第４号（第８条関係）

収支予算書

収入の部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	予算額	摘　　要	

			

合　計			

支出の部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	予算額	摘　　要	

			

			
			
合　計			

１　摘要の欄は、可能な限り詳しく記入してください。
２　金額の根拠が分かる見積書等を添付してください。

様式第５号（第９条関係）

第　　　　号　
年　　月　　日　

行政区名
代表者名　　　　	様

和水町長　

　　和水町地区公民館移転補助金交付決定通知書

　　年　　月　　日付けで申請のあった和水町地区公民館移転補助金の交付については、下記のとおり交付することと決定したので、和水町地区公民館移転補助金交付要綱第９条の規定により通知します。

記

１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助金種別

区　　　分	補助金額	
（１）基本補助金		
　・基本補助金	円	
（２）加算補助金		
・町内の住宅建築請負業者の施工により新築した場合	円	
・使用する木材の全てを町内の製材所から仕入れ、かつ、その３／１０以上に和水町産木材を使用した場合	円	
合　　　計	円	

３　補助金交付に当たっての条件
（１）補助金交付の目的以外に使用してはなりません。
　（２）補助金の交付申請内容に変更が生じた場合は、速やかに変更申請書を提出してください。
（３）補助金の対象事業が完了したときは、速やかに実績報告書を提出してください。

様式第６号（第１１条関係）

年　　月　　日　

和水町長　　	様

申請者　行政区名
代表者名
電話番号　（　　　　）　　－　　　

　　和水町地区公民館移転補助金変更交付申請書
年　月　日付け第　　号で交付決定のあった和水町地区公民館移転補助金について、申請内容に変更が生じたので、和水町地区公民館移転補助金交付要綱第１１条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　補助金種別
区　　　分	変更前	変更後	
（１）基本補助金			
　・基本補助金	円	円	
（２）加算補助金			
・町内の住宅建築請負業者の施工により新築した場合	円	円	
・使用する木材の全てを町内の製材所から仕入れ、かつ、その３／１０以上に和水町産木材を使用した場合	円	円	
合　　　計	円	円	

２　添付書類（変更を示す書類等を添付してください。）

様式第７号（第１１条関係）

第　　　　号　
　　年　　月　　日　

行政区名
代表者名　　　　	様

和水町長　

　　和水町地区公民館移転補助金変更交付決定通知書

年　　月　　日付けで申請のあった和水町地区公民館移転補助金変更交付申請について、和水町地区公民館移転補助金交付要綱第１１条第２項の規定により、下記のとおり通知します。

記

　補助金種別
区　　　分	変更前	変更後	
（１）基本補助金			
　・基本補助金	円	円	
（２）加算補助金			
・町内の住宅建築請負業者の施工により新築した場合	円	円	
・使用する木材の全てを町内の製材所から仕入れ、かつ、その３／１０以上に和水町産木材を使用した場合	円	円	
合　　　計	円	円	

様式第８号（第１２条関係）
年　　月　　日　

和水町長	様

申請者　行政区名
代表者名
電話番号　（　　　　）　　－　　　

　　和水町地区公民館移転補助金実績報告書

年　　月　　日付け第　　号で補助金交付決定通知があった和水町地区公民館移転補助金について、和水町地区公民館移転補助金交付要綱第１２条の規定により、その実績を報告します。

様式第９号（第１２条関係）

収支決算書

収入の部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	予算額	決算額	摘　　要	

				

合　計				

支出の部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	予算額	決算額	摘　　要	

				

				
				
合　計				

１　摘要の欄は、可能な限り詳しく記入してください。
２　金額の根拠が分かる領収書等を添付してください。

様式第１０号（第１２条関係）

年　　月　　日

使用木材実績明細書

部位名	和水町産木材	その他の木材（外材を含む。）	合　　　計	
	本数
（本）	材積
（㎥）	購入価格（円）	本数
（本）	材積
（㎥）	購入価格（円）	本数
（本）	材積
（㎥）	購入価格（円）	

										

										

合　　計		①						②		

１　和水町産木材の使用割合

％

＝

×１００

②　　　　　　　㎥

÷

①　　　　　　　㎥

２　製材所名　　　　　住　所
　　　
　　　　　　　　　　　業者名

様式第１１号（第１３条関係）

第　　号　
年　　月　　日　

行政区名
代表者名　　　　	様

和水町長　

　　和水町地区公民館移転補助金確定通知書

　　年　　月　　日付けで実績報告のあった和水町地区公民館移転補助金については、下記のとおり確定しましたので和水町地区公民館移転補助金交付要綱第１３条の規定により通知します。

記

補助金種別
区　　　分	交付決定額	交付確定額	
（１）基本補助金			
　・基本補助金		円	
（２）加算補助金			
・町内の住宅建築請負業者の施工により新築した場合		円	
・使用する木材の全てを町内の製材所から仕入れ、かつ、その３／１０以上に和水町産木材を使用した場合		円	
合　　　計		円	

様式第１２号（第１４条関係）

　　和水町地区公民館移転補助金精算（概算）払請求書

年　　月　　日　
和水町長　	様

申請者　行政区名
代表者名
電話番号　（　　　　）　　－　　　

　　年　　月　　日付け第　　号で確定（決定）通知のあった和水町地区公民館移転補助金について、和水町地区公民館移転補助金交付要綱第１４条第３項の規定により、下記のとおり精算（概算）払によって交付されたく請求します。

記

１　補助金種別
区　　　分	交付決定（確定）額	
（１）基本補助金		
　・基本補助金	円	
（２）加算補助金		
・町内の住宅建築請負業者の施工により新築した場合	円	
・使用する木材の全てを町内の製材所から仕入れ、かつ、その３／１０以上に和水町産木材を使用した場合	円	
合　　　計	円	

２　今回請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　振込先
金融機関名		
種目・口座番号	普通・当座	
フリガナ		
口座名義人