令和　　年　　月　　日

和水町災害寄附金申出書

和水町長　様

申出者　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

※法人・団体の場合は代表者名もご記入ください。
住　所

（連絡先電話番号）

下記のとおり寄附したいので、申し出ます。
記
１．	寄附の種類
金　員　　　一金　　　　　　　　　　　円

２．	寄附の目的
　公共道路等の災害復旧や復興のため。
　

３．受領書証明書

　要　・　不要

※ご記入いただきましたご住所、お名前で受領書を作成し、後日送付させていただきます。

４．広報誌掲載

　　掲載してもいい　・　掲載を希望しない