様式第2号（第5条関係）
令和　　年　　月　　日
和水町長　　　様

申出者　氏　名　　　　　　　　　　　　　

※法人・団体の場合は代表者名もご記入ください。
住　所

（連絡先電話番号）
寄　附　申　出　書

下記のとおり寄附したいので、申し出ます。
記
１．	寄附の種類
（１）	金　員　　　一金　　　　　　　円

（２）	物 品
品　名	規　格	数　量	評価額	摘　要	
			単価	金　額		

（３）	不動産
区　分	所　在	地番又は家屋番号	地目又は種類及び構造	地籍又は床面積等（㎡）	摘要	

２．	寄附の目的

３．	寄附の条件（条件がある場合のみ）

４．　添付書類（土地の場合：位置図、地籍図　　　建物・工作物の場合：位置図又は配置図、平面図、構造図等）

５．　広報紙への掲載　（　掲載してもいい　・掲載を希望しない　）

6.　　お支払い方法（ご希望のものを選択してください。）
　　
・納付書払い（町指定の金融機関）・郵便振替・役場窓口・町口座への振込・現金書留