様式第1号(第4条関係)
　No.　　　　　

公民館使用許可申請書

　　年　　月　　日

　和水町教育長　様

　和水町公民館条例第6条第1項の規定により、使用の許可を申請します。	
申請者	団体名	　	区分	町内	町外	
			人員	人	人	
	代表者氏名	印	電話	　	
	住所	　	
使用目的	　	
使用期間及び時間	　　　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　日(　　日間)
　　使用時間(　　　時　　　分から　　　時　　　分まで)	
使用室名	中央公民館	　①大会議室　　②中会議室　　③視聴覚室　　④調理室
　⑤和室1　　　⑥和室2　　　⑦小会議室	
	三加和公民館	　①講堂　　　　②研修室　　　③視聴覚室　　④調理実習室
　⑤第1会議室　⑥第2会議室　⑦和室(1号、2号、3号)
　⑧茶室　　　　⑨ほほえみ	
料金	使用料金
(　　　時間)

円	冷暖房料
(　　　時間)

円	その他

円	合計

円