様式第１号（第６条関係）

和水町産後ケア事業利用申請書兼情報提供同意書
年　　　月　　　日　　
和水町長　　様
次のとおり、和水町産後ケア事業の利用を申請します。
　　　

利用者       　    　（産婦）
	ふりがな
フリガナ		
	氏名		
	生年月日	年　　 　　月　 　　　日	
	現住所	〒　　　-　　　
和水町	
	電話番号		

利用者　　　　　　　（新生児・乳児）	ふりがな
		
	氏名	                                        
男・女	
	生年月日	　 　　　年　　　　 月　　 　　日　第（　　　）子	
出産医療機関		妊娠期間	　　　　　　　週　　　　日	
出生体重	　　　　　ｇ	分娩時の異常	有　　・　　無	

利用区分	□宿泊型
□通所型（医療機関）　　　
□通所型（保健センター）	
希望医療機関		
	
申請理由	□産後の心身不調がある
□育児に不安がある
□その他
（　　　　　　　　　）	

希望する内容
	□基本的な育児技術　　
□沐浴
□授乳指導　　　　　　
□乳房ケア
□赤ちゃんの健康状態チェック
□その他（　　　　　　　　　　）	
	・和水町産後ケア事業の利用申請の審査に当たり、必要な範囲で住民基本台帳及び課税台帳等関係公簿を閲覧することに同意します。
・町が委託医療機関等への申請書等の内容を情報提供することに同意します。
・利用後は、利用施設から事業実施報告書が和水町に提出されることに同意します。
・利用日程変更や中止する場合は、当該利用日の2日前までに医療機関へ連絡するものとし、中止した場合に委託医療機関等への利用料の支払義務が発生したときは、利用料を支払うことに同意します。

　　　　　　　　　　　　　申請者（利用者）　氏名	
同意書		
		
交付番号		自己負担額	1回　　　　　　　　円
1泊　　　　　　　　円
多胎加算　　　　　 円	
課税区分	課税・非課税・生保／多胎加算			
確認日	年　　月　　日	確認者		
【町記入欄】