様式第１号（第４条関係）

　令和　　年　　月　　日　

和水町長　　　　　　様
　　
                        
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　
   申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名 　                      ㊞
　　　　　　　　　　　
　
和水町収入保険加入推進事業補助金交付申請書

令和　　年度において、和水町収入保険加入推進事業補助金の交付を受けたいので、和水町収入保険加入推進事業補助金交付要綱第４条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

　１　補助金交付申請額　　金　　　　　　　　円

　２　添付書類
　　（１）収入保険証書の写し又は収入保険に加入したことを証明できるもの
　　（２）収入保険の保険料等明細一覧
　　（３）その他町長が必要と認める書類