様式第３号（第６条関係）

　令和　　年　　月　　日　

和水町長　　　　　　様
　　
                        
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　
   申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名 　                      ㊞
　　　　　　　　　　　
　
和水町収入保険加入推進事業補助金実績報告書

令和　　年度において和水町収入保険加入推進事業を実施しましたので、和水町収入保険加入推進事業補助金交付要綱第６条の規定に基づき、下記のとおり関係書類を添えてその実績を報告します。

記

　　　添付書類
　　（１）保険料等を支払ったことが分かる書類
　　（２）その他町長が必要と認める書類