様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日

和水町長　様

運転

次のとおり熊本県公安委員会に免許証の全部を返納しましたので、関係書類を添えて申請します。

申請者（事業の対象者）
住所	和水町	
氏名	　　　　　　　　　　㊞ 	生年月日	年　　月　　日	
電話番号		
代理申請の場合	次の者を代理人と定め、自主返納支援事業の申請及び運転免許証自主返納支援カードの受領に関する一切の権限を委任します。

事業の対象者　氏　名　　　　　　　　㊞	

代理人
住　　所	□申請者と同じ	
氏　　名	　　　　　　　　　　㊞ 	生年
月日	　　　　　年　　月　　日	
電話番号	　　　　　	続柄		

・添付書類　取消通知書（写し）