様式第１号（第２条関係）
金栗四三の生家施設使用許可申請書
　　年　　月　　日	
団体名	　	
代表者	印	電話番号	　	
使用期間	　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分から
　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分まで	
使用目的	屋内観覧　　　展示・イベント・講座等	
使用施設	生　家　・　広　場	
　上記のとおり使用したいので、和水町金栗四三の生家施設の設置及び管理に関する条例施行規則第２条第１項の規定により、申請します。
　和水町教育委員会　　　　様	
　	
金栗四三の生家施設使用許可書	
使用団体名	　	代表者	　	
使用期間	　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分から
　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分まで	
使用目的	　屋内観覧　　　展示・イベント・講座等	
使用施設	生　家　・　広　場	
使用料		
使用条件		
　上記のとおり使用を許可します。
　　　　　　年　　月　　日
和水町教育委員会　　　　　　　　　　印