○和水町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領

平成18年3月1日

告示第54号

(目的)

第1条 この要領は、本町の国民健康保険及び老人医療の診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示の依頼があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ、被保険者等へのサービスの一層の充実を図るとともに、本町におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

(開示対象レセプトの範囲)

第2条 開示の対象は、原則として過去5年間分の国民健康保険及び老人医療に係るレセプトとする。

(開示請求の取扱いの整理)

第3条 平成17年4月1日より個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号。以下「法」という。)が施行され、法において、「個人情報」は「生存する個人」に関する情報に限定される(法第2条第1項)ことから、被保険者又は被扶養者本人からの開示請求は法に基づく「開示請求」として取り扱うこととし、遺族からの「開示依頼」についてはサービスの一環として対応するものとする。

(開示請求又は開示依頼対象者の範囲)

第4条 個人のプライバシーの保護を図る観点から、次に掲げる者に限り開示請求又は開示依頼に応じるものとする。

(1) 被保険者等

 被保険者及び被扶養者(被保険者であった者及び被扶養者であった者を含む(以下「被保険者」という。)。)

 被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

 被保険者本人が開示請求をすることにつき委任を受けた代理人(任意代理人)

(2) 遺族等

 被保険者が死亡している場合にあっては、当該被保険者の父母、配偶者若しくは子又はこれらに準ずる者(以下「遺族」という。)

 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

 遺族からレセプトの開示依頼をすることにつき委任を受けた代理人(委任代理人)

(開示請求又は開示依頼の受付)

第5条 開示の請求又は依頼があった場合は、和水町国民健康保険の主管課(以下「国民健康保険主管課」という。)で受け付けるものとする。

(業務処理方法)

第6条 被保険者等からの開示請求の場合

(1) 開示の請求に係る書類の受付

開示請求(依頼)書の受付に当たっては、請求本人の来庁を求め、「診療報酬明細書等の開示請求(依頼)書」(様式第1号。以下「開示請求(依頼)書」という。)を提出させるものとする。この場合において、当該請求者に対し、別紙「診療報酬明細書等の開示を請求(依頼)される方へ(お知らせ)」を必ず配付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し理解を求めるものとする。

 請求者の本人確認の必要性

 保険医療機関等に対する事前確認の必要性

 保険医療機関等が開示に同意をしなかった場合については開示できないこと。

 開示請求のあったレセプトが存在しない場合については開示できないこと。

 診療内容に係る照会については対応できないこと。

 交付の方法について

 交付までの標準的な所要日数について

 開示請求に必要な書類について

 レセプトには必ずしも診療内容すべてが記載されているものではないこと。

(2) 請求者の本人確認方法

請求者の本人確認は、以下に掲げる書類(有効な原本に限り、写しは不可とする。)の提出又は提示を求めて確認するものとする。なお、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得るものとする。

 被保険者による開示請求の場合、次に掲げる書類で確認することとし、婚姻等によって、開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

(ア) 次のうちいずれか1点

運転免許証、旅券(パスポート)、船員手帳、海技免状、猟銃・空気銃所持許可証、戦傷病者手帳、宅地建物取引主任者証、電気工事士免状、認定電気工事従事者認定証、特殊電気工事資格者認定証、耐空検査員の証、航空従事者技能証明書、運航管理者技能検定合格証明書、動力車操縦者運転免許証、教習資格認定証、検定合格証(警備員等)、古物行商許可証、無線従事者免許証、官公庁・公団・事業団・公庫・特殊法人等の職員の身分証明書(写真・生年月日のあるもの)

(イ) 次のうちいずれか2点(a+b又はa+a)

a

国民健康保険被保険者証、健康保険被保険者証、船員保険被保険者証、共済組合員証、老人保健法医療受給者証、厚生年金保険年金証書(手帳)、船員保険年金証書(手帳)、国民年金年金証書(手帳)、共済年金証書、恩給証書、身体障害者手帳、依頼書に押印した印の印鑑登録証明書

b

次のうち写真が貼ってあるもの

会社の身分証明書、学生証、公の機関が発行した資格証明書

 法定代理人からの開示請求の場合、法定代理人(請求)の本人確認は、に掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該被保険者の親権者又は後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

(ア) 戸籍謄本(抄本)

(イ) 住民票

(ウ) 後見開始の審判書

(エ) 家庭裁判所の証明書

(オ) その他法定代理関係を確認し得る書類

(3) 開示請求(依頼)書の受理

開示請求(依頼)書の受理に当たっては、請求者の本人確認及び開示請求(依頼)書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をした後、開示請求(依頼)書を受理し、受付日付印を押印の上当該請求者へ開示請求(依頼)書の控えを手渡すものとする。

(4) 保健医療機関等への照会

レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に主治医に対して確認するものとする。なお、この確認に当たっては、「診療報酬明細書等の開示について(照会)(様式第2号)に回答期限(発信日から14日間)を記入し、「診療報酬明細書等の開示について(回答)(様式第3号)、開示請求のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示の適否について照会するものとする。ただし、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生ずる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生ずる場合については「不開示」と区分するよう指導するものとする。また、回答期限が経過しても回答が無い場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図るものとする。

(5) 開示、部分開示又は不開示の決定

保険医療機関等から、当該レセプトについて前号の回答があった場合にあっては、その回答に従って開示、部分開示又は不開示を決定するものとする。また、保険医療機関等より部分開示の旨回答があった場合にあっては、当該不開示部分を伏した上で開示するものとする。なお、次に掲げる場合にあっては、当該レセプトについては開示の取扱いとするものとする。

 保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。

 当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前号の照会を行うことができない場合

 照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。

(6) 調剤報酬明細書の取扱いについて

調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について開示の依頼があった場合は、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し第4号の照会を行い、前号の決定を行うものとする。なお、当該調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、「調剤報酬明細書の明示について(お知らせ)(様式第4号)によりその旨を速やかに連絡するものとする。

(7) 開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法

 窓口交付を希望した場合

(ア) 請求者への連絡

開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式第5号)を「親展」扱いで郵送等することにより速やかに請求者に連絡するものとする。ただし、当該「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を発送した日から1箇月を経過しても来庁及び連絡がない場合は、交付用コピーレセプトを破棄して差し支えないものとする。

(イ) 交付を行う際の請求者であることの確認

当該依頼者に係る「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提示を求め、第2号に準じて本人確認を行うこと。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、請求者であることの確認を行っても差し支えないものとする。

(ウ) コピーレセプトの交付

コピーレセプトの交付に当たっては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「国民健康保険主管課」及び「開示日」を押印し、交付すること。なお、交付の際は、受領者(請求者)から開示請求(依頼)書の右下欄に署名を受けるものとする。

 郵送等による交付を希望した場合

(ア) 請求者への連絡及び交付

開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式第6号)に「国民健康保険主管課」及び「開示日」を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付の上、開示請求(依頼)書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに「親展」扱いで速やかに依頼者に送付するものとする。

(イ) 返戻分の取扱い

送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1箇月を経過しても来庁及び連絡がない場合は、破棄して差し支えないものとする。

(8) 不開示の場合の取扱い

不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式第7号)を開示請求(依頼)書の請求者(依頼者)欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付することにより速やかに請求者に連絡するものとする。

(9) 不存在の場合の取扱い

開示の請求依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不存在について」(様式第8号)を開示請求(依頼)書の請求(依頼)者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付することにより速やかに依頼者に連絡するものとする。

2 遺族等からの開示依頼の場合

ア 遺族等から開示の依頼があった場合については、前項「被保険者等からの開示依頼の場合」における取扱いに関する規定に準じ、開示の依頼に応じること。この場合において、これらの規定中「被保険者」とあるのは「遺族」と読み替えること。ただし、遺族等についての本人確認の際には、前項第2号に掲げる書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出又は提示を求めて確認するものとする。

(ア) 戸籍謄本(抄本)

(イ) 住民票(除票)

(ウ) 死亡診断書

イ コピーレセプトを遺族等に交付する場合においては、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第9号)によりその旨を速やかに連絡するものとする。

3 標準業務処理期間

(1) 開示請求(依頼)書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、1箇月程度を標準とするものとする。

(2) 前号の期間を超える場合には、請求依頼者に「診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)(様式第10号)によりその旨を連絡し、理解を得るよう努めるものとする。

4 「レセプト開示受付・処理経過簿」の整理

開示依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度「レセプト開示受付・処理経過簿」(様式第11号)に記載し、進ちょく状況を把握するものとする。

5 費用の徴収

コピーレセプトの交付に関する費用については、実費相当額を徴収するものとする。

附 則

(施行期日)

1 この要領は、平成18年3月1日から施行する。

(経過措置)

2 この要領の施行の日の前日までに、合併前の三加和町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領(平成10年三加和町告示第20号)の規定によりなされた手続その他の行為は、この要領の相当規定によりなされたものとみなす。

附 則(平成19年告示第51号)

1 この要領は、公布の日から施行する。

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和水町診療報酬明細書等の開示に係る取扱要領

平成18年3月1日 告示第54号

(平成19年10月1日施行)