○和水町介護サービス事業者等指導監査要綱

平成19年3月2日

告示第8号

(目的)

第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条並びに法第76条、第78条の6、第78条の8、第78条の9、第83条、第90条、第100条、第112条、第115条の6、第115条の15、第115条の16、第115条の17、第115条の24、第115条の25及び第115条の26の規定に基づき、居宅サービス等、地域密着型サービス、居宅介護支援、施設サービス、介護予防サービス、地域密着型介護予防サービス、若しくは介護予防支援を担当する者若しくは保険給付に係る法第45条第1項に規定する住宅改修を行う者又はこれらの者であった者(以下「介護サービス事業者等」という。)に対して行う保険給付に係る文書の提出など及びそれに基づく措置として、介護サービス等を行った者又はこれを使用する者に対して行う介護給付又は予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る介護サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関する指導及び監査について基本的な事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(指導の実施)

第2条 指導及び監査については、福祉課の職員が行う。

2 前項の指導を行う者は、その身分を示すため、介護保険検査員証(様式第1号)を携帯し、関係人の請求がある時は、これを提示しなければならない。

(指導の目的)

第3条 指導は、利用者の自立支援及び尊厳の保持と介護サービス事業者等の支援を基本として、介護サービス事業者等に対し、厚生労働省が介護サービスごとに「人員、設備及び運営に関する基準」及び「サービスに要する費用の額の算定に関する基準」等の法令、通達に定める介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求等に関する事項について、その内容を周知徹底させることを目的とする。

(指導対象の選定及び方法)

第4条 指導は、和水町に事業所を有する介護サービス事業者等を対象とし、指導計画、他市町村(保険者)、熊本県国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)及び町民等からの情報提供に基づき、指導形態に応じて、次の基準により対象の選定を行い、2名以上の職員で実施する。

(1) 集団指導

 指導通知

あらかじめ集団指導の対象となる事業者に様式第2号により、集団指導の対象事業、日時、場所、指導内容等を、通知するものとする。

 指導方法

集団指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等について講習等の方式で行う。

(2) 実地指導

 指導通知

あらかじめ対象となる事業者に様式第3号により、次に掲げる事項を、通知するものとする。

(ア) 根拠規定及び目的

(イ) 指導対象事業所

(ウ) 日時及び場所

(エ) 指導職員

(オ) 出席者

(カ) 準備すべき書類等

 指導方法

実地指導は、関係者から関係書類などを基に説明を求め面談方式で行う。特に必要とされる場合は、厚生労働省並びに熊本県(以下「県」という。)と合同で行うものとする。

(指導後の措置等)

第5条 指導職員は、実地指導終了後、介護サービス事業者等の代表者、管理者及び関係職員の出席を求め、指導結果の講評及び必要な指示を行うものとする。

2 実地指導の結果、改善を要すると認められた事項及び介護報酬について過誤による調査(以下「過誤調整」という。)を要すると認められた事項については、後日様式第4号及び様式第5号により改善指摘の通知を行うものとする。

なお、過誤調整に伴って、利用者の支払った自己負担額に過払いが生じている場合は、返還するよう介護サービス事業者等に対して指導するものとする。

3 前項の改善指摘事項については、様式第6号により期限を付して改善報告書の提出を求めるほか、必要がある場合は、職員を派遣してその状況を確認する等の措置を行うものとする。

(監査への変更)

第6条 指導職員は、実地指導中に以下に該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができる。

(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に害を及ぼすおそれがあると判断した場合

(2) 介護報酬の請求に誤りが確認され、その内容が、著しく不正な請求と認められる場合

(監査の目的)

第7条 監査は、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを目的とする。

(監査対象の選定及び方法)

第8条 監査は、県、他市町村、国保連及び町民等の情報提供に実地指導で指定基準違反等の確認の必要があると認める介護サービス事業者等を対象に2名以上の職員で行う。

2 実施方法は、介護サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、又は関係者に対して質問し、若しくはサービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。

3 指定権限が県にある介護サービス事業者等の実地検査等を行う場合は、事前に実施する旨の情報提供を県知事に行うものとし、指定基準違反と認めるときは、文書によって通知を行うものとする。なお、県と同時に実地検査等を行っている場合には、この限りではない。

(監査後の措置等)

第9条 和水町が指定をしている地域密着型サービス事業者に対しては、次に定める監査後の措置を行うものとする。ただし、勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、実施指導に準じて改善指摘の通知を行うものとする。

(1) 行政上の措置

 勧告

(ア) 監査の結果、指定基準違反等の事実が確認された場合は、当該事業者等に対し、期限を定めて、文書により改善勧告を行うことができる。

(イ) 改善勧告については、当該事業者等に対し、期限を付して改善報告書の提出を求めるほか、必要がある場合は、職員を派遣してその状況を確認する等の措置を行うものとする。

(ウ) 改善勧告を行った場合は、当該事業者等の事業活動区域に所在する保険者等に情報提供を行うものとする。

 命令

(ア) サービス事業者等が、正当な理由がなくて改善勧告に係る措置をとらなかった場合は、当該事業者等に対し、期限を定めて、文書によりその勧告に係る措置をとるよう改善命令を行うことができる。

(イ) 改善命令については、当該事業者等に対し、期限を付して改善報告書の提出を求めるほか、必要がある場合は、職員を派遣してその状況を確認する等の措置を行うものとする。

(ウ) 改善命令を行った場合は、その旨を公示すると共に当該事業者等の事業活動区域に所在する保険者等に情報の提供を行うものとする。

(エ) 改善命令を行うにあたっては、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項第2号に規定する弁明の機会を付与するものとする。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、この規定は適用しない。

 指定の取消し、指定の全部又はその一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)

(ア) 監査の結果、指定基準違反等の事実が確認された場合には、当該事業者等に係る指定を取消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすることができる。

(イ) 指定の取消し等を行った場合は、その旨を公示すると共に当該事業者等の事業活動区域に所在する保険者等に情報の提供を行うものとする。

(ウ) 指定の取消し等を行うにあたっては、行政手続法第13条第1項第1号に規定する聴聞を実施するものとする。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、この規定は適用しない。

(2) 経済上の措置

監査の結果、保険給付の全部又は一部について生じる経済上の措置については、次のとおりとする。

 改善勧告に至らない場合については、実地指導に準じて過誤調整とする。

 勧告、命令、指定の取消し等を行った場合については、法第22条第3項の規定に基づく不正利得の徴収等(返還金)として徴収を行う。また、命令、指定の取消し等を行った場合については、返還金に法第22条第3項の規定に基づく加算金を支払わせるものとする。

 過誤調整や返還金に伴って、利用者の支払った自己負担額に過払いが生じている場合は、返還するよう当該事業者等に対して指導するものとする。

(行政上の措置の公表等)

第10条 監査の結果、法第78条の8第1項、第115条の16第1項及び第115条の25第1項の規定に基づく勧告をした場合並びに介護サービス事業者等が勧告の内容に従わなかった場合は、法第78条の8第2項、第115条の16第2項及び第115条の25第2項の規定に基づきその旨を公表することができる。

2 法第78条の8第3項、第115条の16第3項及び第115条の25第3項の規定に基づく命令並びに法第78条の9、第115条の17及び第115条の26の規定に基づく指定の取消し等を行った場合は法第78条の8第4項、第115条の16第4項、第115条の25第4項、第78条の10第115条の18及び第115条の27の規定に基づき速やかにその旨を公示するとともに、県及び国保連に対してその旨を通知するものとする。

(国への報告)

第11条 監査及び行政措置の実施状況については、法第197条第1項の規定に基づき厚生労働省に報告を行うものとする。

(その他)

第12条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は別に定める。

附 則

この要綱は、平成19年4月1日から施行する。

附 則(令和4年告示第47号)

この要綱は、令和4年4月1日から施行する。

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和水町介護サービス事業者等指導監査要綱

平成19年3月2日 告示第8号

(令和4年4月1日施行)