○和水町自立支援医療費(育成医療)支給認定要綱

平成25年3月25日

告示第26号

(趣旨)

第1条 この要綱は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)の規定に基づく自立支援医療費のうち、育成医療に要する費用(以下「育成医療費」という。)の支給認定に関し、法令及び通知によるほか、必要な事項を定めるものとする。

(定義)

第2条 この要綱において、次の各号に掲げる用語について、それぞれ当該各号に定めるところによる。

(1) 育成医療を実際に受ける者を「受診者」という。

(2) 育成医療費の支給を受ける者を「受給者」という。

(3) 育成医療費の支給認定を申請しようとする者を「申請者」という。

(4) 住民基本台帳上の世帯を「世帯」という。

(5) 育成医療費の支給に際し用いる医療保険単位の世帯を「「世帯」」という。

(支給の対象)

第3条 育成医療費の支給の対象者は、次に掲げる事項を全て満たす者とする。

(1) 法第4条第3項に規定する保護者が和水町に住所を有する者で、満18歳に満たない者(以下「児童」という。)

(2) 身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第4条の規定による別表に掲げる程度の身体上の障害を有する児童又は現存する疾患を放置すると、将来において同別表に掲げる障害と同程度の障害を残すと認められる児童であって、確実なる治療効果が期待できる者

(支給の内容)

第4条 育成医療費の支給は、法に規定する指定自立支援医療機関(以下「指定医療機関」という。)に委託して行うものとし、その内容は、次のとおりとする。

(1) 診察

(2) 薬剤又は治療材料の支給

(3) 医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術

(4) 居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護

(5) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護

(6) 移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)

2 育成医療費の支給は、現物給付によることを原則とし、現物給付が困難であると認められるものに限り、現物給付に代えてその費用を支給することができる。

(支給の期間)

第5条 育成医療費の支給の期間は、指定医療機関の医師が必要と認めた日から3箇月以内とする。ただし、特に必要と認める場合に限り、1年以内とすることができる。

(支給の申請)

第6条 育成医療費の支給認定の申請は、原則として治療開始日前に、自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書(様式第1号。以下「申請書」という。)に次に掲げる書類を添付し、町長に申請しなければならない。

(1) 自立支援医療(育成医療)意見書(様式第2号。以下「意見書」という。)

(2) 受診者及び受診者と同一の「世帯」に属する者の名前が記載されている被保険者証・被扶養者証・組合員証等(以下「被保険者証等」という。)

(3) 受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、市町村民税世帯非課税世帯については受給者に係る収入の状況が確認できる資料)

(4) 腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写し

(5) 生活保護法(昭和25年法律第144号)の適用を受けている世帯については、福祉事務所長の証明書

(6) その他町長が必要と認める書類

(支給の決定)

第7条 町長は、前条の申請書を受理した場合は、受診者について育成医療の要否等に関し、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院、通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害の程度について具体的に認定を行うとともに、支給に要する費用の概算額の算定を行うものとする。この場合において、自立支援医療費の支給に要する費用の概算額の算定は、指定医療機関において実施する医療の費用(食事療養の費用を除く。)について健康保険診療報酬点数表によって行うものとする。

2 町長は、当該申請について、育成医療を必要とすると認められた場合は、「世帯」の所得状況を確認の上、高額治療継続者(障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号。以下「令」という。)第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者をいう。いわゆる「重度かつ継続」。以下同じ。)への該当・非該当、自立支援医療費支給認定通則実施要綱(平成18年3月3日障発第0303002号厚生労働省社会・援護局生涯保健福祉部長通知)第2に定める負担上限月額の認定を行った上で、自立支援医療費(育成医療)受給者証(様式第3号。以下「受給者証」という。)を交付するものとし、受給者証を申請者に交付する際、自己負担上限額管理票(様式第4号。以下「管理票」という。)を添付するものとする。また、自立支援医療費(育成医療)支給決定通知書(様式第5号)を医療機関に通知するものとする。

3 町長は、認定を必要としないと認められる場合については、育成医療給付申請却下通知書(様式第6号。以下「却下通知書」という。)を申請者及び医療機関に交付するものとする。

4 同一受診者に対し、当該受診者が育成医療を受ける指定医療機関の指定は原則1か所とする。ただし、医療に重複がなく、かつ、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することができる。

5 受診者が、支給認定の有効期間内に満18歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は育成医療の支給認定の取消しは行わないものとする。なお、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療の支給認定を行うことはできないものとする。

(支給認定の変更)

第8条 受給者が支給認定の変更の申請を行うときには、申請書に必要事項を記載し、変更の生じた理由を証する書類及び受給者証を添えて提出させるものとする。なお、申請書及び受給者証の記載事項の変更のうち、負担上限月額(所得区分及び高額治療継続者の該当・非該当)及び指定医療機関以外の変更については、自立支援医療費(育成医療)受給者証等記載事項変更届(様式第7号)をもって届出させるものとする。

2 町長は、受給者からの申請を受け、所得区分の変更の必要があると判断した場合は、変更することを決定した日の属する月の翌月の初日から新たな所得区分に変更した上で、新たな所得区分と負担上限月額を記載した受給者証に管理票を添えて交付するものとし、所得区分の変更の必要がないと判断した場合は、変更認定を行わない旨の通知書を申請者に交付するものとする。

3 町長は、受給者からの申請を受け、指定医療機関の変更の必要があると判断した場合は、変更することを決定した日以降新たな指定医療機関に変更した上で、新たな指定医療機関を記載した受給者証を交付するものとし、指定医療機関の変更の必要がないと判断した場合は、変更認定を行わない旨の通知書を申請者に交付するものとする。

(育成医療の再認定及び医療の具体的方針の変更)

第9条 支給認定の有効期間が終了し、再度の支給認定を申請する場合(以下「再認定」という。)、申請者は、申請書に再認定の必要性を詳細に記した医師の意見書、被保険者証等、受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料のほか、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証を添付の上、町長に申請するものとする。町長は、再認定の要否等について、再認定が必要であると認められるものについて、再認定後の新たな受給者証を交付するものとする。再認定を必要としないと認められるものについては認定しない旨を第7条第3項の却下手続に準じて通知書を交付するものとする。

2 有効期間内に医療の具体的方針の変更について、受給者から申請があった場合、変更の申請書に変更の必要性を詳細に記した医師の意見書を添付の上、町長に申請することとする。町長は育成医療の変更の要否等について変更が必要であると認められるものについて、変更後の新たな受給者証を交付するものとする。なお、医療の具体的方針の変更の効力の始期は、変更を決定した日以降とするものとする。また、変更を必要としないと認められるものについては、認定しない旨を第7条第3項の却下手続に準じて通知書を交付するものとする。

(育成医療費の支給の内容)

第10条 育成医療費の支給内容のうち治療材料等の取扱いについては、次によるものとする。

(1) 育成医療費の支給は、受給者証を指定医療機関に提示して受けた育成医療に係る費用について、町が当該指定医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。

(2) 治療材料費は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のものであり、最少限度の治療材料及び治療装具のみを支給することとする。なお、この場合は現物給付をすることができる。また、運動療法に要する器具は指定医療機関において整備されているものであるから支給は認められない。

(3) 移送費の支給は、医療保険による移送費を受けることができない者について、受診者を移送するために必要とする最小限度の経費とする。支給申請は、事前にその事実について指定医療機関の医師の証明書等を添えて町長に申請を行うものとする。

(4) 治療材料費等の支給申請は、その事実について指定医療機関の医師の証明書等を添えて、事前に受給者から町長に申請させるものとする。

2 支給認定の有効期間中において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても育成医療の支給の対象とする。

(負担上限月額管理の取扱い)

第11条 町長は、育成医療において負担上限月額が設定された者については、管理票を交付するものとする。

2 管理票の交付を受けた受給者は、指定医療機関で育成医療を受ける際に受給者証とともに管理票を指定医療機関に提示する。

3 管理票を提示された指定医療機関は、受給者から自己負担を徴収した際に、徴収した自己負担額及び当月中にその受給者が育成医療について、支払った自己負担の累積額を管理票に記載する。当該月の自己負担の累積額が負担上限月額に達した場合は、管理票の所定欄にその旨を記載する。

4 受給者から、当該月の自己負担の累積額が負担上限月額に達した旨の記載のある管理票の提出を受けた指定医療機関は、当該月において自己負担を徴収しないものとする。

(受給者証の再交付)

第12条 受給者証を紛失し、又は破損したときは、自立支援医療費(育成医療)受給者証再交付申請書(様式第8号)により、町長に再交付を申請することができる。

(受給者証の返還)

第13条 受給者は、受診者が死亡又は転出等により育成医療を受ける必要がなくなった場合は、自立支援医療費(育成医療)受給者証返還届(様式第9号)に、受給者証を添えて、町長に返還するものとする。

(医療保険各法等との関連事項)

第14条 他の法令に基づく給付が行われる医療との関係については、令第2条に規定されているとおりであり、結果的に、育成医療の支給は医療保険の自己負担部分を対象とするものである。

(補則)

第15条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は町長が別に定める。

附 則

この要綱は、平成25年4月1日から施行する。

※様式 略

和水町自立支援医療費(育成医療)支給認定要綱

平成25年3月25日 告示第26号

(平成25年4月1日施行)