介護サービス事業所申請様式について（居宅介護支援事業所・地域密着サービス） 最終更新日：2020年12月24日 福祉課 TEL：0968-86-5724 FAX：0968-86-4660 fukushi@town.nagomi.lg.jp 指定（更新）の申請 指定（更新）申請書・様式第1号指定申請書 様式第1号 指定申請書（エクセル：27.8キロバイト ） ・様式第2号指定更新申請書 様式第2号指定更新申請書（エクセル：22.7キロバイト） 付表・付表2-1（認知症対応型通所介護） 付表2-1（認知症対応型通所介護）（エクセル：17.1キロバイト） ・付表3（小規模多機能型居宅介護） 付表3（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：29.8キロバイト） ・付表4（認知症対応型共同生活介護） 付表4（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：21.8キロバイト） ・付表6（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護） 付表6（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護）（エクセル：26.3キロバイト） ・付表8（複合型サービス） 付表8（複合型サービス）（エクセル：31.7キロバイト） ・付表9（地域密着型通所介護） 付表9（地域密着型通所介護）（エクセル：16キロバイト） ・付表10（居宅介護支援） 付表10（居宅介護支援）（エクセル：18.8キロバイト） 指定（更新）申請時添付書類一覧・指定（更新）申請時における添付書類一覧 指定（更新）申請時における添付書類一覧（PDF：69.9キロバイト） 参考様式・参考様式1（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表） 参考様式1（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）（エクセル：30.8キロバイト） ・参考様式2（管理者経歴書） 参考様式2（管理者経歴書）（エクセル：15.7キロバイト） ・参考様式3（平面図） 参考様式3（平面図）（エクセル：10.7キロバイト） ・参考様式4（設備等一覧表） 参考様式4（設備等一覧表）（エクセル：10.6キロバイト） ・参考様式5（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要） 参考様式5（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要）（エクセル：9.3キロバイト） ・参考様式6（誓約書） 参考様式6（誓約書）（エクセル：3.69メガバイト） ・参考様式7（介護支援専門員一覧） 参考様式7（介護支援専門員一覧）（エクセル：9.4キロバイト） 変更届関係・様式第3号＿変更届出書 様式第3号＿変更届出書（エクセル：19.7キロバイト） ・様式第4号＿廃止・休止届出書 様式第4号＿廃止・休止届出書（エクセル：21.4キロバイト） ・様式第5号＿指定辞退届出書 様式第5号＿指定辞退届出書（エクセル：19.6キロバイト） ・変更届提出時における添付書類一覧 変更届提出時における添付書類一覧（PDF：82キロバイト） 介護給付費算定に係る体制届 体制届・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：41.4キロバイト） 添付書類一式・添付書類一式（居宅介護支援） 添付書類一式（居宅介護支援）（エクセル：47.7キロバイト） ・添付書類一式（認知症対応型共同生活介護） 添付書類一式（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：61.8キロバイト） ・添付書類一式（地域密着型通所介護） 添付書類一式（地域密着型通所介護）（エクセル：82.2キロバイト） ・添付書類一式（小規模多機能型居宅介護） 添付書類一式（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：61.9キロバイト） ・添付書類一式（認知症対応型通所介護） 添付書類一式（認知症対応型通所介護）（エクセル：62キロバイト） ・添付書類一式（地域密着型介護老人福祉施設） 添付書類一式（地域密着型介護老人福祉施設）（エクセル：114.8キロバイト） 様式第1号＿指定申請書（ エクセル：41.7キロバイト） 様式第2号＿指定更新申請書（ エクセル：22.7キロバイト） 付表2-1（認知症対応型通所介護）（ エクセル：17.1キロバイト） 付表3（小規模多機能型居宅介護）（ エクセル：29.8キロバイト） 付表4（認知症対応型共同生活介護）（ エクセル：21.8キロバイト） 付表6（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護）（ エクセル：26.3キロバイト） 付表8（複合型サービス）（ エクセル：31.7キロバイト） 付表9（地域密着型通所介護）（ エクセル：16キロバイト） 付表10（居宅介護支援）（ エクセル：18.8キロバイト） 指定（更新）申請時における添付書類一覧（ PDF：69.9キロバイト） 参考様式1（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）（ エクセル：30.8キロバイト） 参考様式2（管理者経歴書）（ エクセル：15.7キロバイト） 参考様式3（平面図）（ エクセル：10.7キロバイト） 参考様式4（設備等一覧表）（ エクセル：10.6キロバイト） 参考様式5（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要）（ エクセル：9.3キロバイト） 参考様式6（誓約書）（ エクセル：3.69メガバイト） 参考様式7（介護支援専門員一覧）（ エクセル：9.4キロバイト） 変更届提出時における添付書類一覧（ PDF：82キロバイト） 様式第3号＿変更届出書（ エクセル：19.7キロバイト） 様式第4号＿廃止・休止届出書（ エクセル：21.4キロバイト） 様式第5号＿指定辞退届出書（ エクセル：19.6キロバイト） 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（ エクセル：41.4キロバイト） 添付書類一式（居宅介護支援）（ エクセル：47.7キロバイト） 添付書類一式（小規模多機能型居宅介護）（ エクセル：61.9キロバイト） 添付書類一式（地域密着型介護老人福祉施設）（ エクセル：114.8キロバイト） 添付書類一式（地域密着型通所介護）（ エクセル：82.2キロバイト） 添付書類一式（認知症対応型共同生活介護）（ エクセル：61.8キロバイト） 添付書類一式（認知症対応型通所介護）（ エクセル：62キロバイト）