介護保険負担限度額認定額申請書 最終更新日：2019年6月10日 福祉課 TEL：0968-86-5724 FAX：0968-86-4660 fukushi@town.nagomi.lg.jp 必要なもの●介護保険負担限度額認定額申請書、同意書（添付ファイルを参照してください。）●介護保険被保険者証●印鑑●通帳の写し 内容要介護認定を受けている方で、世帯全員が住民税非課税の方に、申請にもとづき介護保険施設（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設）の入所、またはショートステイ利用時の居住費（滞在費）と食費に自己負担額の上限が設定される認定証を交付します。該当する場合には、申請した月の初日から適用されます。 介護保険負担限度額認定額申請書・同意書（ エクセル：76キロバイト）