介護保険負担限度額認定額申請書
最終更新日：2025年01月14日

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必要なもの

●介護保険負担限度額認定額申請書、同意書（添付ファイルを参照してください。）
●介護保険被保険者証
●預貯金等の金額が確認できるもの（通帳等）の写し
　※お持ちの通帳をすべて持参してください。
　※通帳の記帳を必ず行ってきてください。
　※配偶者がいる方は夫婦2人分の通帳が必要です。
　※有価証券や株券、債券等をお持ちの方は、直近2ヶ月間の取引内容・時価評価額、及び最終の口座残高、名義人がわかるページを持参してください。
 

内容

要介護認定を受けている方で、世帯全員が住民税非課税の方に、申請にもとづき介護保険施設（特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設）の入所、またはショートステイ利用時の居住費（滞在費）と食費に自己負担額の上限が設定される認定証を交付します。

該当する場合には、申請した月の初日から適用されます。


ダウンロード 介護保険負担限度額認定額申請書・同意書（ エクセル エクセル：36.3キロバイト）

このページに関するお問い合わせ

福祉課

TEL：0968-86-5724
FAX：0968-86-4660

ご連絡先 : fukushi@town.nagomi.lg.jp

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