介護サービス事業所申請様式について（居宅介護支援事業所・地域密着サービス）
最終更新日：2020年12月24日

シェア
付表

・付表2-1（認知症対応型通所介護）エクセル 付表2-1（認知症対応型通所介護）（エクセル：17.1キロバイト） 別ウィンドウで開きます
・付表3（小規模多機能型居宅介護）エクセル 付表3（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：29.8キロバイト） 別ウィンドウで開きます

・付表4（認知症対応型共同生活介護）エクセル 付表4（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：21.8キロバイト） 別ウィンドウで開きます

・付表6（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護）エクセル 付表6（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護）（エクセル：26.3キロバイト） 別ウィンドウで開きます

・付表8（複合型サービス）エクセル 付表8（複合型サービス）（エクセル：31.7キロバイト） 別ウィンドウで開きます

・付表9（地域密着型通所介護）エクセル 付表9（地域密着型通所介護）（エクセル：16キロバイト） 別ウィンドウで開きます

・付表10（居宅介護支援）エクセル 付表10（居宅介護支援）（エクセル：18.8キロバイト） 別ウィンドウで開きます

指定（更新）申請時添付書類一覧

・指定（更新）申請時における添付書類一覧　PDF 指定（更新）申請時における添付書類一覧（PDF：69.9キロバイト） 別ウィンドウで開きます

参考様式

・参考様式1（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）エクセル 参考様式1（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）（エクセル：30.8キロバイト） 別ウィンドウで開きます

・参考様式2（管理者経歴書）エクセル 参考様式2（管理者経歴書）（エクセル：15.7キロバイト） 別ウィンドウで開きます

・参考様式3（平面図）エクセル 参考様式3（平面図）（エクセル：10.7キロバイト） 別ウィンドウで開きます

・参考様式4（設備等一覧表）エクセル 参考様式4（設備等一覧表）（エクセル：10.6キロバイト） 別ウィンドウで開きます

・参考様式5（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要）エクセル 参考様式5（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要）（エクセル：9.3キロバイト） 別ウィンドウで開きます

・参考様式6（誓約書）エクセル 参考様式6（誓約書）（エクセル：3.69メガバイト） 別ウィンドウで開きます

・参考様式7（介護支援専門員一覧）エクセル 参考様式7（介護支援専門員一覧）（エクセル：9.4キロバイト） 別ウィンドウで開きます

変更届関係

・様式第3号＿変更届出書エクセル 様式第3号＿変更届出書（エクセル：19.7キロバイト） 別ウィンドウで開きます

・様式第4号＿廃止・休止届出書エクセル 様式第4号＿廃止・休止届出書（エクセル：21.4キロバイト） 別ウィンドウで開きます

・様式第5号＿指定辞退届出書エクセル 様式第5号＿指定辞退届出書（エクセル：19.6キロバイト） 別ウィンドウで開きます

・変更届提出時における添付書類一覧PDF 変更届提出時における添付書類一覧（PDF：82キロバイト） 別ウィンドウで開きます

介護給付費算定に係る体制届

　体制届

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書エクセル 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：41.4キロバイト） 別ウィンドウで開きます

 　添付書類一式

 

 


 




 


 




 


 


 


 


 




 



 


 


 




 


 


 

ダウンロード 様式第1号＿指定申請書（ エクセル エクセル：41.7キロバイト）
ダウンロード 様式第2号＿指定更新申請書（ エクセル エクセル：22.7キロバイト）
ダウンロード 付表2-1（認知症対応型通所介護）（ エクセル エクセル：17.1キロバイト）
ダウンロード 付表3（小規模多機能型居宅介護）（ エクセル エクセル：29.8キロバイト）
ダウンロード 付表4（認知症対応型共同生活介護）（ エクセル エクセル：21.8キロバイト）
ダウンロード 付表6（地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護）（ エクセル エクセル：26.3キロバイト）
ダウンロード 付表8（複合型サービス）（ エクセル エクセル：31.7キロバイト）
ダウンロード 付表9（地域密着型通所介護）（ エクセル エクセル：16キロバイト）
ダウンロード 付表10（居宅介護支援）（ エクセル エクセル：18.8キロバイト）
ダウンロード 指定（更新）申請時における添付書類一覧（ PDF PDF：69.9キロバイト）
ダウンロード 参考様式1（従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表）（ エクセル エクセル：30.8キロバイト）
ダウンロード 参考様式2（管理者経歴書）（ エクセル エクセル：15.7キロバイト）
ダウンロード 参考様式3（平面図）（ エクセル エクセル：10.7キロバイト）
ダウンロード 参考様式4（設備等一覧表）（ エクセル エクセル：10.6キロバイト）
ダウンロード 参考様式5（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要）（ エクセル エクセル：9.3キロバイト）
ダウンロード 参考様式6（誓約書）（ エクセル エクセル：3.69メガバイト）
ダウンロード 参考様式7（介護支援専門員一覧）（ エクセル エクセル：9.4キロバイト）
ダウンロード 変更届提出時における添付書類一覧（ PDF PDF：82キロバイト）
ダウンロード 様式第3号＿変更届出書（ エクセル エクセル：19.7キロバイト）
ダウンロード 様式第4号＿廃止・休止届出書（ エクセル エクセル：21.4キロバイト）
ダウンロード 様式第5号＿指定辞退届出書（ エクセル エクセル：19.6キロバイト）
ダウンロード 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（ エクセル エクセル：41.4キロバイト）
ダウンロード 添付書類一式（居宅介護支援）（ エクセル エクセル：47.7キロバイト）
ダウンロード 添付書類一式（小規模多機能型居宅介護）（ エクセル エクセル：61.9キロバイト）
ダウンロード 添付書類一式（地域密着型介護老人福祉施設）（ エクセル エクセル：114.8キロバイト）
ダウンロード 添付書類一式（地域密着型通所介護）（ エクセル エクセル：82.2キロバイト）
ダウンロード 添付書類一式（認知症対応型共同生活介護）（ エクセル エクセル：61.8キロバイト）
ダウンロード 添付書類一式（認知症対応型通所介護）（ エクセル エクセル：62キロバイト）

このページに関するお問い合わせ

福祉課

TEL：0968-86-5724
FAX：0968-86-4660

ご連絡先 : fukushi@town.nagomi.lg.jp

くらしの情報

他のカテゴリを見る
カテゴリ選択